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Rupture de varices œsophagiennes chez un patient sous immunothérapie par atezolizumab/bevacizumab pour carcinome hépatocellulaire

Introduction. Depuis 2020, la thérapie combinée par atezolizumab/bevacizumab est le traitement de première ligne recommandé pour les carcinomes hépatocellulaires avancés. Le dépistage et la prise en charge prophylactique de l’hypertension portale endoscopique est primordiale devant le risque élevé d’hémorragie par hypertension portale.
Observation. Un homme âgé de 40 ans, connu pour une hépatite B, est adressé pour prise en charge d’un carcinome hépatocellulaire. L’imagerie montre une lésion infiltrante de 4 à 5 cm dans le segment VIII s’accompagnant d’un thrombus tumoral. Il est décidé de réaliser une hépatectomie droite avec résection endoluminale du thrombus portal et reconstruction portale. Quelques mois après, l’imagerie par résonance magnétique de contrôle confirme une récidive intrahépatique multifocale avec envahissement portal, avec une décision de traitement systémique par atezolizumab et bevacizumab. Une endoscopie œso-gastro-duodénale a été réalisée avant de débuter le traitement, qui montrait de larges varices œsophagiennes (VO) ; un traitement prophylactique associant la pose d’élastiques et l’introduction d’un traitement par bêta bloquants a été entrepris. Au 13e jour de la troisième cure d’immunothérapie, survient une hémorragie digestive par rupture de VO, nécessitant une nouvelle ligature de varices œsophagiennes. Le traitement par atezolizumab et bevacizumab est suspendu. Le contrôle morphologique montre une progression tumorale et la décision de changer le traitement systémique pour du sorafenib est prise.
Conclusion. L’association atezolizumab et bevacizumab a prouvé son efficacité et son profil favorable de tolérance dans le traitement du carcinome hépatocellulaire avancé. En cas de rupture de VO, l’arrêt du bevacizumab s’impose. La poursuite de l’atezolizumab seul peut être discuté versus une bascule vers les thérapies de seconde ligne.