Longtemps un des parents pauvres des tumeurs solides, chimiorésistant, radiorésistant, le cancer du rein, plus particulièrement le carcinome à cellules claires, n’a pu longtemps bénéficier de traitement systémique efficace. Une première révolution, il y a une quinzaine d’années, avec l’arrivée des thérapies ciblées de type antiangiogéniques a eu lieu. Cette avancée thérapeutique a été possible du fait des recherches sur le mécanisme de carcinogenèse des formes familiales puis sporadiques, soulignant l’importance du gène VHL (Von Hippel Lindau), impliqué dans les phénomènes de néoangiogenèse. Une seconde révolution thérapeutique 10 ans plus tard s’est imposée avec l’avènement des agents inhibiteurs de point de contrôle immunitaire. Malgré ces progrès récents permettant d’entrevoir des rémissions complètes de maladie métastatique de pronostic sévère, certains patients progressent d’emblée. Ainsi, afin de personnaliser le meilleur traitement pour une maladie donnée, la détermination de biomarqueurs pronostiques, ainsi que prédictifs d’efficacité est essentielle. L’objet de cette revue est de faire le point sur les avancées thérapeutiques, plus spécifiquement en 1ère ligne métastatique de carcinome à cellules claires, de même que sur les biomarqueurs susceptibles de guider la sélection des agents thérapeutiques.