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Cancer urothélial métastatique et immunothérapie : changement d’histoire naturelle et approche multidisciplinaire

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La prise en charge des carcinomes urothéliaux métastatiques s’est modifiée ces dernières années avec l’arrivée de l’immunothérapie de maintenance par avelumab chez les patients non progressifs sous 1re ligne de traitement à base de sels de platine. L’étude de phase III randomisée JAVELIN Bladder 100 a montré un bénéfice en survie globale de cette stratégie de maintenance avec approximativement 1/3 des patients encore sous traitement après 1 an d’avelumab. Cette amélioration de la survie de nos patients a modifié l’histoire naturelle des carcinomes urothéliaux comme cela a été le cas d’autres types tumoraux. De nombreuses questions restent sans réponse concernant la 1re ligne de chimiothérapie et le traitement de maintenance : quel nombre de cycles optimal de chimiothérapie, le type de chimiothérapie ou encore l’intervalle entre la fi n de chimiothérapie et l’initiation du traitement de maintenance, la durée de la maintenance ? De nouvelles questions émergent du fait de l’amélioration de la survie de nos patients. Nous rapportons le cas d’un patient traité en 1re ligne par une chimiothérapie de type MVAC-intensif pour un carcinome urothélial métastatique d’emblée. Après une réponse complète selon RECIST 1.1 nous avons initié le traitement de maintenance par avelumab. Après une persistance de la réponse complète systémique, le patient développe une récidive locale sous forme de tumeur de vessie non infiltrant le muscle (TVNIM). La récidive de la tumeur primitive sous forme de TVNIM soulève la question de la prise en charge : cystectomie radicale versus BCG thérapie versus changement de ligne thérapeutique ? Pour quel patient et quand ? Par ailleurs ce cas illustre la nécessité d’une surveillance de la vessie par nos collègues urologues lorsque celle-ci est toujours en place. La prise en charge des récidives locales relève d’une approche pluridisciplinaire et remet nos collègues urologues et/ou radiothérapeutes au centre de la prise en charge de nos patients métastatiques qui jusqu’alors étaient quasi exclusivement suivis par les oncologues médicaux.

Immunothérapie et cancer de vessie : question de séquence ? Question d’agent ?

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L’immunothérapie dans le traitement des carcinomes urothéliaux métastatiques fait désormais partie des standards. Si la chimiothérapie par sels de platine reste la référence, tout en privilégiant le cisplatine chaque fois que cela est possible, les anti-PD-1/PD-L1 ont trouvé leur place soit 1) en situation de seconde ligne après échec des cytotoxiques, avec le pembrolizumab, soit 2) en situation de première ligne en entretien après bénéfice clinique (réponse ou stabilisation) sous chimiothérapie, avec l’avelumab. Le bénéfice potentiel des combinaisons de chimiothérapie et immunothérapie a été évalué dans le cadre d’essais thérapeutiques, dont l’essai GCisAve (NCT03324282). À ce jour, cette approche combinée n’a pas mis en évidence de supériorité à la chimiothérapie seule. D’autres résultats sont en attente. Nous rapportons le cas d’un patient traité dans le cadre du protocole, dont les résultats n’ont pas encore été présentés. Après une réponse satisfaisante intermédiaire après 3 cycles, confirmée après 6 cycles, ce patient a présenté une progression rapide et sévère avec l’apparition de nouvelles métastases hépatiques et ganglionnaires dans les 4 semaines au décours de la dernière cure de traitement par gemcitabine-cisplatine-avelumab. Après discussion avec le patient, compte tenu d’options thérapeutiques limitées à l’époque de la prise en charge, il a été convenu de rechallenger l’immunothérapie malgré cet échappement précoce. Le pembrolizumab a donc été prescrit en situation de seconde ligne, avec une surveillance étroite compte tenu des risques de progression. Après 2 cycles seulement l’imagerie mettait en évidence une réponse sur l’ensemble des lésions. Après 6 cycles la maladie était en réponse complète morphométabolique. Le traitement a été poursuivi jusque récemment, avec une durée totale de 24 mois. Cette évolution inattendue et heureuse sous pembrolizumab après traitement par chimiothérapie-avelumab vient bousculer les idées reçues de sensibilité/résistance aux traitements comme cela a été déterminé avec les sels de platine. Ainsi une progression dans les 6 mois de la fi n de traitement défi nit une maladie platino-résistante sans indication de rechallenge de la chimiothérapie, contrairement à une maladie contrôlée au-delà de 12 mois définissant la platino-sensibilité et l’intérêt d’une reprise au moment de la progression du platine. Des données supplémentaires sont nécessaires concernant l’efficacité de la reprise de l’immunothérapie. Cette question pourrait devenir une question de routine, car le nivolumab devrait bientôt être prescrit en situation adjuvante. Ce cas est l’occasion de refaire le point sur les indications de l’immunothérapie, en situation métastatique.

Association immunothérapie et chimiothérapie : vers un nouveau standard dans les cancers du sein triple négatifs

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La prise en charge des cancers du sein triple négatifs qui a longtemps reposé sur la chimiothérapie seule connaît une évolution majeure avec l’arrivée des inhibiteurs de checkpoint dans l’arsenal thérapeutique. L’essai de phase III Keynote-355 évaluant l’ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie en première ligne métastatique a montré un bénéfice sans précédent, notamment en termes de survie globale avec un gain de près de 7 mois chez des patientes dont la médiane de survie est estimée jusqu’alors à 14,8 mois. Nous rapportons le cas d’une patiente traitée dans le cadre de cet essai dont la survie sans progression et la survie globale sont le reflet du bénéfice de cette nouvelle association devenue un nouveau standard thérapeutique.