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Actualités dans la prise en charge des tumeurs digestives dMMR/MSI

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Les tumeurs digestives présentant un défaut de réparation des mésappariements de l’ADN sont peu fréquentes : elles concernent moins de 15 % des adénocarcinomes colorectaux et œsogastriques localisés, et de l’ordre de 5 % des mêmes tumeurs au stade métastatique, mais leur fréquence augmente avec l’âge. Ces tumeurs sont remarquables en raison de leur charge mutationnelle élevée qui leur confère une très grande sensibilité au traitement par inhibiteurs de points de contrôle immunitaires. Au stade métastatique, le traitement de 1re ligne par inhibiteur de point de contrôle immunitaire est la référence, bien qu’il ne soit malheureusement remboursé en France que pour les adénocarcinomes coliques. Pour les tumeurs localisées, le traitement néoadjuvant par immunothérapie apparait très prometteur et pourrait permettre une épargne chirurgicale. De nombreuses questions restent ouvertes : pour les tumeurs métastatiques, comment prédire les résistances primaires à l’immunothérapie et quel traitement proposer dans ce cas ? Quels patients traiter par double immunothérapie d’emblée ? Quelle durée de traitement ? Pour les tumeurs localisées : quelle intensité et durée de traitement par immunothérapie pour obtenir une réponse complète ? Comment être certain d’une réponse complète permettant une épargne chirurgicale ? Ces questions devraient être résolues grâce à de nombreux essais thérapeutiques en cours ou devant débuter prochainement.

Dernières avancées dans le traitement adjuvant et néoadjuvant du mélanome

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Pour les patients atteints de mélanome cutané résécable à haut risque de récidive, le choix du traitement adjuvant ou néoadjuvant est basé sur le stade (AJCC 2017 8e édition).
Pour les stades IIB et IIC, un an d’immunothérapie adjuvante avec le pembrolizumab ou le nivolumab est recommandé, plutôt qu’une surveillance.
Stade IIIA
Pour les patients avec des ganglions sentinelles contenant une tumeur < 1 mm, une surveillance peut être envisagée. Pour tous les autres patients, une immunothérapie adjuvante avec un anti-PD-1 (nivolumab ou pembrolizumab) est recommandée. Pour les mélanomes mutés BRAF, un traitement adjuvant par thérapie ciblée dabrafenib et trametinib peut être proposé. Les deux options présentent des profils de toxicité différents.
Stades IIIB, IIIC et IIID
Pour les patients présentant une maladie macroscopique résécable, un traitement initial par pembrolizumab néoadjuvant plutôt qu’une chirurgie primaire est séduisante, suivi d’un traitement adjuvant après chirurgie. Pour les patients n’ayant pas reçu de traitement néoadjuvant, les options de traitement systémique adjuvant comprennent pendant 1 an un anti-PD-1 ou la thérapie ciblée selon le statut BRAF V600.
Stade IV
Pour le stade IV opéré, un traitement adjuvant par nivolumab seul, voire par nivolumab plus ipilimumab suivi du nivolumab en entretien, plutôt que la surveillance seule est recommandé.

Immunothérapies et tumeurs du sein triple négatives : des perspectives encourageantes Résultats de l’Etude GeparNUEVO et synthèse des essais en cours

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Contexte

À ce jour, aucun agent ciblé n’est disponible dans l ‘arsenal thérapeutique des cancers du sein triples négatifs [CSTN] et la chimiothérapie cytotoxique est la seule option de traitement. Les CSTN ont souvent une grande quantité de lymphocytes infiltrant la tumeur [Tumor lnfiltrating Lymphocytes – TILsl. Stimuler les cellules immunitaires de CSTN pourrait permettre d’augmenter la réponse complète pathologique [pCRl, et d’amé­liorer le pronostic de ces patientes. L’ajout d’un inhibiteur de check-point immunitaire en plus de la chi­miothérapie pourrait être une option intéressante.

Méthodologie

Étude de phase II, randomisant 174 patientes porteuses d’un CSTN éligibles à un traitement néo-adjuvant, entre un bras immunothérapie ou placebo ; les deux bras recevaient en séquentiel le Durvalumab ou placebo seuls poursuivis ensuite pour chaque séquence du traitement [séquence de monothérapie initialement fa­cultative jusqu’à amendement, l’instituant pour tous les patients], puis adjonction de mab-paclitaxel dans chaque bras puis une bi-chimiothérapie [épirubicine  –  cyclophosphamidel. L’objectif  principal  était  le  qCR [= ypT0 ypN0].

Résultats

Le pCR était plus  élevé  dans  le  groupe immunothérapie [53 % vs  44 %, p = 0,287, p = 0,182 ajusté].  Le taux  de pCR était  significativement plus  élevé  dans les  sous-groupes  suivants  préplanifiés  : patientes  bénéficiant du Durvalumab en monothérapie [61,0 % vs 41,4 %]. patientes porteuses d’un stade6 lla [55,4 % vs 38,6 %]. patientes < 40 ans [69,2 % vs 42,9 %]. L’ajout de Durvalumab a été bien toléré.

Conclusion

L’ajout de Durvalumab à une chimiothérapie cytotoxique à base d’anthracyclines en traitement néoadjuvant des CSTN augmente le qCR, et semble plus profitable pour le sous-groupe en ayant bénéficié en « induction ».