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Cancer bronchique à petites cellules diffus : des longs survivants grâce à l’immunothérapie

Le cancer bronchique à petites cellules (CBPC) est relativement rare mais reste une pathologie difficile à traiter. Pendant plus de vingt ans, le standard de traitement de première ligne des formes étendues n’a pas évolué et était constitué d’une association de sels de platine et d’étoposide. L’arrivée des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires a fait évoluer le cours de la maladie en venant s’associer au doublet de chimiothérapie et laisse entrevoir la possibilité d’obtenir des survies prolongées pour ce type histologique de pronostic particulièrement sombre. Les patients qui tirent un bénéfice majeur de l’immunothérapie sont néanmoins minoritaires et l’enjeu des dernières publications basées sur les essais princeps est de tenter d’identifier les facteurs cliniques ou biologiques pouvant permettre de sélectionner au mieux les patients. Il est possible également que les CBPC constituent une entité hétérogène, que l’on pourrait classer en sous-types en fonction de leurs caractéristiques moléculaires et de leurs réponses aux différents traitements. Nous rapportons ici l’exemple d’un patient ayant un CBPC étendu, traité par immunothérapie, qui a bénéficié d’une survie de plus de 3 ans.

La révolution des checkpoints immunologiques : avancées et limites

L’immunothérapie basée sur les inhibiteurs de checkpoint immunologique (ICP) représente aujourd’hui une référence dans la prise en charge de certains cancers métastatiques tels que le mélanome et le cancer du poumon. L’approbation du premier ICP dirigé contre le CTLA-4, Ipilimumab, a suscité un nouvel espoir pour les patients atteints d’un mélanome à un stade avancé. Avec un taux de survie globale à 5 ans de 65,4 % comparativement au groupe contrôle (54,4 %), l’Ipilimumab a représenté une avancée majeure dans le traitement du mélanome métastatique. Les inhibiteurs de PD-1 (Opdivo et Keytruda) ont également élargi cet arsenal thérapeutique notamment dans le mélanome, mais aussi dans les cancers du poumon non à petites cellules et le carcinome rénal. Ces deux premières familles d’ICP ont donc montré une efficacité dans de multiples types de cancers avancés avec des taux de réponses d’environ 19 % pour les anti-CTLA-4 et 45 % pour les anti-PD-1. Ces taux de réponses encourageants ont soulevé des questions autour des possibilités de développement de mécanismes de résistance à ces thérapeutiques. Ainsi, de nombreux essais cliniques testent actuellement l’efficacité d’autres ICP tels LAG-3 et TIM-3, mais aussi celle de combinaisons thérapeutiques. Cependant, de nombreuses limites entravent ces développements, notamment des effets indésirables de grade III – IV, mais également l’absence de biomarqueur prédictif. De nouvelles stratégies doivent donc être développées afin de définir plus précisement les patients à même de bénéficier de ces traitements.