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Quelle combinaison privilégier en première ligne métastatique dans le carcinome rénal à cellules claires à l’ère des inhibiteurs de point de contrôle immunitaire ? Etude comparative de deux études de phase III : CheckMate 214 et Keynote 426

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Angiogenèse et microenvironnement immunitaire sont impliqués dans la carcinogénèse du carcinome rénal à cellules claires métastatique [CRCCm], dans lequel les inhibiteurs de tyrosine kinase [ITK) anti-angiogé­niques ont montré leur efficacité ainsi que les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire en deuxième ligne. Deux récentes études de phase III ont comparé en première ligne le doublet nivolumab-ipilimumab [dNI) [CheckMate 214) et le doublet pembrolizumab-axitinib [dPA) [Keynote 426) au sunitinib, traitement de référence. Les résultats montrent que les deux doublets sont supérieurs au traitement de référence. Ce­pendant, l’efficacité du dPA semble être supérieure en termes de survie globale, survie sans progression et réponse objective. Le dNI permet plus de réponses complètes avec un meilleur profil de tolérance. Cepen­dant, la question des résistances aux ITK après traitement par dPA se pose en cas de progression. Ces deux nouvelles associations confirment l’importance de l’immunothérapie dans le CRCCm. L’intérêt de leur as­sociation aux ITK anti-VEGFR reste à définir.

Toxicité rénale des inhibiteurs des points de contrôle immunitaire : à propos d’un cas de cancer bronchique non à petites cellules sous nivolumab

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Les inhibiteurs des points de contrôle immunitaire (ICI), en particulier les anti-PD-1/PD-L1, ont considéra­blement amélioré le pronostic des patients atteints de cancers, dont les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC). Du fait de leur mécanisme d’ action, ils exposent à des toxicités spécifiques, immune médiées. Environ 10 % de ces toxicités, toutes confondues, sont de grade 3 ou 4. Les toxicités les plus fréquemment décrites sont : les éruptions cutanées, les dysthyroïdies, les hépatites, les colites et les pneu­mopathies. D’autres sont plus rares, comme les atteintes rénales. Nous décrivons ici un tableau d’insuffi­sance rénale aiguë sous ICI. Il s’agit d’une patiente de 74 ans traitée par nivolumab en 2e ligne de traitement pour un adénocarcinome bronchique localement avancé, non irradiable, après une première ligne de chi­miothérapie à base de sels de platine et de pemetrexed. À trois mois du début du nivolumab, la fonction rénale s’est rapidement dégradée en quelques jours. L’ionogramme urinaire montrait une protéinurie mo­dérée, tubulaire. Le bilan auto-immun et la recherche de schizocyte étaient négatifs. La ponction biopsie rénale a mis en évidence une néphrite tubulo-interstitielle avec infiltration inflammatoire mononuclée avec éosinophiles et lésions tubulaires compatible avec une origine immune. L’évolution a été progressivement favorable sous corticoïdes, sans retour à la fonction rénale initiale. Cependant, une ré-aggravation de la fonction rénale à la décroissance des corticoïdes a nécessité la reprise de fortes doses. À six mois de l ‘arrêt du nivolumab, la réponse tumorale partielle obtenue était maintenue.

Immunothérapie dans le carcinome hépatocellulaire

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Le carcinome hépatocellulaire [CHC] est la première tumeur primitive du foie, c’est également le 6e cancer le plus fréquent au monde. Son incidence est en augmentation et son pronostic sombre avec 10-15 % de survie à 5 ans. Sa gravité tient aux caractéristiques de la tumeur elle-même et au terrain sur lequel elle se développe, la cirrhose, qui peut se compliquer d’hypertension portale et d’insuffisance hépatocellulaire. Les traitements à visée curative (radiofréquence, résection chirurgicale ou transplantation hépatique) sont ré­servés aux stades précoces de la maladie. En cas de CHC avancé, seul le sorafenib est validé en première ligne. À l’ère de l’immunothérapie et après échec de plusieurs inhibiteurs de tyrosine kinase, de nombreux essais étudiant des nouveaux traitements inhibiteurs des checkpoints immunitaires sont en cours, avec des résultats prometteurs. Nous rapportons le cas d’une patiente avec un CHC métastatique traité par nivolumab qui a présenté de nombreuses complications auto-immunes. Malgré la survenue d’une hépatite auto-im­mune, le nivolumab a pu être réintroduit sans récidive des symptômes hépatiques, permettant une réponse complète de la maladie.

Nivolumab dans le cancer du rein métastatique de mauvais pronostic

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L’arsenal thérapeutique a considérablement évolué ces 10 dernières années dans le cancer du rein à cellules claires [ccRCC) métastatique. Après un quasi-monopole des inhibiteurs de tyrosine kinase ciblant le VEGF-R [TKI), le nivolumab, anticorps monoclonal inhibant un point de contrôle immunologique [ICI) a fait son ap­parition comme option thérapeutique dans le ccRCC métastatique après échec d’un TKI anti-VEGF-R. Le nivolumab restaure l’immunité anti-tumorale naturelle en ciblant l’interaction entre le récepteur inhibiteur Program Death-1 [PD-1I exprimé principalement par les lymphocytes T, et son ligand [PD-L 11 exprimé par les cellules tumorales. Nous rapportons ici le cas d’un patient ayant plusieurs facteurs de mauvais pronostic [composante sarcomatoïde, groupe de mauvais pronostic IMDC, réponse TKI antérieur= 6 mois) répondant profondément [- 80 %) et longtemps [> 14 mois) au nivolumab après échec de sunitinib. Nous discutons ensuite des différents profils de patients potentiellement bon répondeurs aux ICI.